Formularz rejestracyjny dla Partnera eCommerce

Pola pogrubione i oznaczone gwiazdką są wymagane. W przypadku problemów lub pytań dot. wypełnienia formularza prosimy o kontakt z info@mbank.net.pl lub telefonicznie 42 233 54 30.

Przed przystąpieniem do wypełniania formularza prosimy o przygotowanie:

• NIP firmy
• numer rachunku, na który będzie przelewana płatność za uruchomione kredyty

* Adres URL sklepu

* Imię i nazwisko osoby kontaktowej

* E-mail osoby kontaktowej

* E-mail (potwierdź)

* Telefon osoby kontaktowej

* Nr rachunku dla uruchamianych kredytów

* NIP firmy

* Forma prawnajednoosobowa działalność gospodarczaspółka cywilnaspółka jawnaspółka komandytowaspółka komandytowo-akcyjnaspólka z ograniczoną odpowiedzialnościąspółka akcyjnastowarzyszeniefundacja

* Imię i nazwisko właściciela

* PESEL

Imię i nazwisko wspólnika

PESEL wspólnika

* Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych IPA Sp. z o.o. z siedzibą w Łodzi przy ul. Zachodnia 70 (90-403), numer KRS: 0000434709 w celu realizacji uczestnictwa w Programie Partnerskim mBanku (w tym weryfikacji danych wymaganych do ustalenia przysługującego wynagrodzenia), realizacji postanowień umowy partnerskiej, otrzymywania materiałów marketingowych oraz informacji o promocjach usług oferowanych przez mBank S.A. w tym również drogą kanałów elektronicznych i telefonicznie, realizacji procedury reklamacyjnej, realizacji zapytań ofertowo-informacyjnych oraz realizacji procedur rozliczeniowo-księgowych.
Podaje dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.
Zapoznałam(-em) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania.

* Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem Programu Partnerskiego i akceptuję jego warunki.